Ιατρικές Πληροφορίες
  

Αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα (ΑΠΣ)

 

Ορισμός

 

Η αιμορραγία του ΑΠΣ αποτελεί μια από τις πλέον συνήθεις αιτίες εισαγωγής για νοσηλεία και επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό χαρακτηρίζονται αυτές που αφορούν το τμήμα εκείνο του πεπτικού σωλήνα που εκτείνεται από τη στοματική κοιλότητα μέχρι το σύνδεσμο του Treitz. Πρόκειται δηλαδή για τις αιμορραγίες που προέρχονται από τη στοματική κοιλότητα, τον οισοφάγο, το στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο.

 

Οι αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό αποτελούν το 80% - 90% των περιπτώσεων του γαστρεντερικού. Συνήθως το 70% - 80% των αιμορραγιών αυτοπεριορίζεται τα δύο πρώτα 24ωρα, ενώ η θνητότητα παραμένει σταθερά στο 10%.

 

Παρά τις προόδους στη θεραπεία της ελκωτικής νόσου και την εισαγωγή νέων μεθόδων για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας από το ΑΠΣ, η ανάγκη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση όπως και η θνητότητα (7–10%) που συνοδεύει την αιμορραγία από το ΑΠΣ παραμένει σταθερή κατά τα 50 τελευταία έτη. Το γεγονός ότι κατά τις τελευταίες δεκαετίες ο αριθμός των υπερηλίκων (> 80 ετών) που νοσηλεύονται με αιμορραγία από το  ΑΠΣ  έχει  σχεδόν  τριπλασιαστεί,  αποτελεί ίσως και την πιθανότερη εξήγηση.

 

 

 

Αίτια

 

Από πλευράς αιτιολογίας τα γαστρο12δακτυλικά έλκη αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία αιμορραγίας από το ΑΠΣ(33-44%, Πίνακας 1), ενώ η οισοφαγίτιδα και η γαστρίτιδα μαζί με τα γαστρο12δακτυλικά έλκη ευθύνονται για το 70-91% των αιμορραγιών από το ΑΠΣ στη μέση ηλικία.

 

Πίνακας 1. Αιτίες αιμορραγίας από το Ανώτερο Πεπτικό Σύστημα

(Vreeberg et al. Ηλικία 2-98 έτη, n= 13872)

 

Νόσος %
Γαστρικό έλκος 13-20
Δωδεκαδακτυλικό έλκος 20-24
Διαβρωτική γαστρίτις 9-29
Δωδεκαδακτυλίτις 5-15
Οισοφαγίτις 5-15
Οισοφαγικό έλκος 1.7
Κιρσοί οισοφάγου 3-23
Mallory-Weiss σύνδρομο 0.5-11
Αναστομωτικά έλκη 1.8
Nεοπλάσματα 3-5
Τηλαγγειεκτασίες, σύνδρομο Osler-Weber-Rendu 0.5
Σπάνια ή άγνωστα αίτια 7-14

 

 

Η βαρύτητα με την οποία εκδηλώνεται η αιμορραγία σχετίζεται με το μέγεθος του αιμορραγούντος αγγείου. Βλάβες σε μικρά (< 0.1 mm) αγγεία του υποβλεννογονίου εκδηλώνονται συνήθως με μικρή απώλεια αίματος και μέλαινες κενώσεις. Αντιθέτως, διαβρώσεις μεγαλυτέρων αγγείων (μέχρι και 2mm) που εντοπίζονται στη βάση χρόνιων ελκών που φλεγμαίνουν, εκδηλώνονται με σημαντική αιμορραγία και αιματέμεση.

 

Στο 50% των περιπτώσεων η αιμορραγία από το ΑΠΣ εκδηλώνεται με αιματέμεση, στο 30% με μέλαινα, ενώ στο 20% με αιματέμεση και μέλαινα.

 

 

Η διαβρωτική γαστρίτις ή αιμορραγική γαστρίτις χαρακτηρίζεται από συνήθως πολλαπλές διαβρώσεις του γαστρικού βλεννογόνου που εντοπίζονται κυρίως στο θόλο και το σώμα του στομάχου και σχετίζεται με τοξική επίδραση διαφόρων ουσιών και φαρμάκων (κοκαΐνη, αλκοόλ, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη). Μια παρεμφερής νόσος (stress ulcers) μπορεί επίσης να εμφανιστεί σαν επιπλοκή σε βαριές καταστάσεις (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκαύματα, σήψη, shock). Στην περίπτωση αυτή όμως ως αίτιο θεωρείται η σπλαγχνική ισχαιμία συνεπεία του παρατεταμένου αγγειακού σπασμού των σπλαγχνικών αγγείων.

 

 

Η οισοφαγίτις και το οισοφαγικό έλκος σχετίζεται με χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οισοφάγο Barrett. Συνήθως προκαλεί ήπια και χρόνια απώλεια αίματος. Ωστόσο, σε περίπτωση διάβρωσης κάποιου αγγειακού κλάδου μπορεί να εκδηλωθεί με σημαντική αιμορραγία.

 

 

Το σύνδρομο Mallory-Weiss χαρακτηρίζεται από γραμμοειδείς ρήξεις του βλεννογόνου περιοχής της γαστροοιγοφαγικής συμβολής και συνήθως προκαλείται μετά από έντονους εμετούς. Η αιμορραγία αρχικά είναι σοβαρή αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις σταματά αυτόματα.

 

 

Οι κιρσοί του οισοφάγου αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία αιμορραγίας (50-75%) από το ΑΠΣ στους ασθενείς με ηπατική κίρρωση. Η αιμορραγία συνοδεύεται από αιματέμεση και συχνά είναι μαζική και επίμονη. Στην περίπτωση αυτή η κατάσταση επιπλέκεται από τη συνυπάρχουσα ηπατική ανεπάρκεια και τις διαταραχές του μηχανισμού πήξης του αίματος

 

 

 

Συμπτώματα

 

Μια ΑΑΠ μπορεί να παρουσιαστεί σαν:

 

  • αιματέμεση (25%),
  • μέλαινα κένωση (25%, και για την οποία απαιτείται απώλεια 50–100cc αίματος στα κόπρανα),
  • αιματοχεσία (15%, η οποία παρατηρείται σε μαζικές αιμορραγίες από το ανώτερο πεπτικό),
  • αιματέμεση με “ερυθρό αίμα”, και
  • αιματέμεση με “καφεοειδές αίμα”

 

 

Μια ΑΑΠ μπορεί να εκδηλωθεί και σαν αναιμία ή εύκολη κόπωση (σε χρόνια λανθάνουσα μικροσκοπική αιμορραγία), σαν ορθοστατική υπόταση με ταχυκαρδία (όταν η απώλεια αίματος είναι μεγαλύτερη από 500ml), ή σαν ολιγαιμική καταπληξία (shock) σε μαζική απώλεια αίματος (>1500 ml ή 30% του συνολικού όγκου αίματος). Οι εκδηλώσεις αυτές εξαρτώνται από την ποσότητα και το ρυθμό της αιμορραγίας.

 

‘Aλλα σπανιότερα σημεία και συμπτώματα μιας ΑΑΠ είναι η δυσπεψία (18%), η επιγαστραλγία (41%),  η θωρακαλγία (21%), το διάχυτο κοιλιακό άλγος (10%), η δυσφαγία (5%), η απώλεια βάρους (12%) και ο ίκτερος (5.2%).

 

 

 

Διάγνωση

 

 Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Απαιτείται λήψη λεπτομερούς ιστορικού από τον ίδιο τον ασθενή (εφόσον αυτό είναι εφικτό) ή από κάποιο συγγενικό του πρόσωπο το οποίο να έχει γνώση των πιθανών προβλημάτων υγείας του πρώτου, της αγωγής που λαμβάνει συστηματικά ή των φαρμάκων που πιθανόν να έλαβε περιστασιακά. Από το ιστορικό μπορεί να προκύψουν σημαντικόκατες πληροφορίες οι οποίες όχι μόνο να κατευθύνουν τη διάγνωση αλλά να καθορίσουν και το είδος της θεραπείας.

 

Η κλινική εξέταση του ασθενούς πρέπει να είναι ενδελεχής και κατά συστήματα διότι μπορεί να αποκαλυφθούν είτε συστηματικά νοσήματα είτε να εντοπιστεί η θέση της βλάβης.

 

Η διερεύνηση της αιμορραγίας από το ΑΠΣ γίνεται ενδοσκοπικά. Κατά την ενδοσκόπηση του ΑΠΣ η εστία της αιμορραγίας εντοπίζεται στο 80-90% των περιπτώσεων, ενώ συγχρόνως είναι εφικτή η λήψη βιοψιών και η θεραπεία με τοπική αιμόσταση. Η ενδοσκόπηση θα πρέπει να διενεργείται σε κάθε ασθενή με ΑΑΠ μέσα στο πρώτο 12ωρο από την εισαγωγή του, ενώ πολλοί είναι εκείνοι οι οποίοι μιλούν για το «χρυσό 6ωρο».

 

Η αγγειογραφία αποτελεί μία πολύτιμη πραγμτικά εξέταση η οποία μπορεί να να βοηθήσει όχι μόνο διαγνωστικά αλλά και θεραπευτικά. Παρουσιάζει μία αρκετά υψηλή ευαισθησία αλλά υπάρχουν και σημαντικοί περιορισμοί, όπως παράδειγμα ότι ο  ρυθμός της αιμορραγίας πρέπει να είναι τουλάχιστον 0.5-2.0 ml/min.

 

Η εκλεκτική αγγειογραφία του κοιλιακού άξονα ή της μεσεντέριας αρτηρίας συνήθως πραγματοποείται μετά από θετικό σπινθιρογράφημα. Ενα σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι οι θεραπευτικές δυνατότητες που προσφέρει, όπως η εκλεκτική έγχυση βαζοπρεσσίνης και ο εμβολισμός του αιμορραγούντος αγγείου.

 

Το σπινθιρογράφημα με 99mTc Sulfur colloid ή 99mTc σημασμένα αυτόλογα ερυθρά.

 

Η αξονική τομογραφία έχει ένδειξη μόνο στην περίπτωση αορτοεντερικού συριγγίου και συμπληρωματικά της αγγειιογραφίας καθώς μπορεί να αναδείξει βλάβες που δε φαίνονται στην τελευταία.

 

 

 

Θεραπεία

 

Στις περισσότερες των περιπτώσεων η αιμορραγία που οφείλεται σε έλκη του ΑΠΣ σταματάει αυτόματα, χωρίς την ανάγκη ειδικής θεραπευτικής αντιμετώπισης. 

 

 

  • Η συνεχής έκπλυση του στομάχου με φυσιολογικό ορό μέσω του ρινογαστρικού σωλήνα μπορεί να μας πληροφορήσει για το αν η αιμορραγία συνεχίζεται.
  • Σ’ όλους τους ασθενείς πρέπει να εξασφαλίζεται ενδοφλέβια οδός μεγάλης παροχής, να διασταυρώνεται αίμα και να παρακολουθούνται τακτικά o αιματοκρίτης, η διούρηση και τα ζωτικά σημεία.
  • Χορήγηση κατάλληλων φαρμάκων (αναστολείς H2-ισταμίνης, PPi,  αντιόξινα κοκ). 

 

 

Εκτός από τα συνήθη φάρμακα τα οποία είναι γνωστά πλέον σε όλους (όπως η σιμετιδίνη, η ρανιτιδίνη, η ομεπραζόλη, η λανοσπραζόλη κοκ) υπάρχουν και κάποια άλλα φάρμακα τα οποία μπορεί να χρησιμοποιηθούν κατά περίπτωση και  αναλόγως των ενδείξεων με πολύ καλά αποτελέσματα. Στα φάρμακα αυτά περιλαμβάνονται:

 

 

  1. Η Βαζοπρεσίνη, η οποία χορηγείται είτε ενδαρτηριακά (με καθετήρα αγγειογραφίας) είτε συστηματικά με εξίσου καλά αποτελέσματα. Προκαλεί άμεσα αγγειοσύσπαση στο αιμορραγούνα αγγείο. Χορηγείται με ρυθμό 0.2-0.4 IU/min και μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας σε δόση 0.1IU/min για 12 ώρες. Η βαζοπρεσίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
  2. Η Σωματοστατίνη, είναι εξίσου αποτελεσματική με τη βαζοπρεσσίνη, αλλά με λιγότερες παρενέργειες. Χορηγείται σε δόση 100ug (SC) ανά 8 ώρες.
  3. Η Προπανολόλη χρησιμοποιείται μόνο για την πρόληψη της υποτροπής σε ασθενείς με κιρσούς του οισοφάγου. Δεν έχει θέση στην οξεία αιμορραγία. Χορηγείται σε δόση 10ug po/NG ανά 6 ώρες με σταδιακή αύξηση έως ότου ο καρδιακός ρυθμός μειωθεί κατά 25%.

 

  • Χορήγηση υγρών (αίματος, πλάσματος, κολλοειδών, κρυσταλλοειδών ανάλογα με τις ανάγκες) Η αναπλήρωση των υγρών με χορήγηση κρυσταλλοειδών θα πρέπει να γίνεται με προσοχή στους ηλικιωμένους, τους κιρρωτικούς και τους ασθενείς με καρδιολογικό ιστορικό.
  • Σε περίπτωση εμφάνισης αιμοδυναμικής διαταραχής θα πρέπει να ακολουθείται το πρωτόκολλο ανάνηψης του αιμορραγικού shock και να χορηγούνται μεταγγίσεις.

 

 

Η ενδοσκόπηση θα πρέπει να διενεργείται το συντομότερο ή αμέσως μόλις ο ασθενής σταθεροποιηθεί αιμοδυναμικά.

 

Στην αιμορραγία από το ΑΠΣ η φαρμακευτική αγωγή δεν φαίνεται ότι επηρεάζει την έκβαση. Η θεραπευτική αξία και η αποτελεσματικότητα των παραγόντων που μειώνουν την γαστρική οξύτητα, όπως οι ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων και οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, είναι αμφιλεγόμενη. Φάρμακα που επίσης έχουν  δοκιμαστεί χωρίς σπουδαία αποτελέσματα είναι  οι αναστολείς της ινωδόλυσης (tranexamic acid), και η σωματοστατίνη. 

 

Η ενδοσκοπική αιμόσταση αποτελεί σήμερα τη θεραπεία εκλογής. Η ενδοσκοπική αιμόσταση φαίνεται ότι ελέγχει την ενεργή αιμορραγία, μειώνει τα ποσοστά υποτροπής της αιμορραγίας, την ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση και τη θνητότητα. 

 

 

 

Μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης

 

  • Φωτοπηξία με Laser
  • Διπολική διαθερμία
  • Heat probe
  • Έγχυση Αδρεναλίνης
  • Σκληροθεραπεία

 

 

Η αιμόσταση με διαθερμία και η έγχυση αδρεναλίνης ή σκληρυντικών ουσιών, φαίνεται ότι υπερτερούν σαν μέθοδοι σε σχέση με την χρήση Laser στην ενεργή αιμορραγία από γαστρο12δακτυλικά έλκη.

 

Όταν η ενδοσκοπική αιμόσταση αποτύχει να ελέγξει την αιμορραγία, μπορεί να εφαρμοστεί ο αγγειογραφικός εκλεκτικός καθετηριασμός και ο εμβολισμός της γαστρο12δακτυλικής αρτηρίας με καλά αποτελέσματα. Η αιμορραγία υποτροπιάζει μετά από αγγειογραφικό εμβολισμό στο 28% των ασθενών, αλλά όταν ο εμβολισμός επαναληφθεί ή συνδυαστεί με ενδοσκοπική αιμόσταση, η πιθανότητα αποτυχίας περιορίζεται στο 7%.

 

Στην πυλαία υπέρταση και την αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, η σκληροθεραπεία και η τοπική πίεση με ενδογαστρικό μπαλόνι (Sengstaken), είναι η θεραπευτική μέθοδος εκλογής αν και μερικοί συγγραφείς θεωρούν προτιμότερη την ενδοσκοπική απολίνωση των αιμορραγούντων κιρσών με ελαστικούς δακτυλίους.

 

Ιδιαίτερα μέτρα θα πρέπει να λαμβάνονται στους κιρρωτικούς ασθενείς για την διόρθωση των διαταραχών πηκτικότητας και τον κίνδυνο της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Στην φάση της ενεργής αιμορραγίας, η από του στόματος χορήγηση νεομυκίνης φαίνεται προτιμότερη από τη χορήγηση λακτουλόζης. Η νεομυκίνη δεν θα πρέπει να χορηγείται για περισσότερο από 7 ημέρες και θα πρέπει να διακόπτεται και να αντικαθίσταται από λακτουλόζη μετά την επίσχεση της αιμορραγίας, λόγω του κινδύνου ωτοτοξικότητας.

 

Όταν υπάρχει ηπατική κίρρωση και πυλαία υπέρταση και η αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου δεν ελέγχεται με τα ενδοσκοπικά μέσα, o μερικός εμβολισμός του σπληνός και η διηπατική διασφαγιτιδική πυλαιοσυστηματική παράκαμψη (Transhepatic intrajungular portosystemic shunt- TIPS) έχουν δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα.

 

Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της αιμορραγίας από το ΑΠΣ έχουν σήμερα ελαχιστοποιηθεί. Πρωταρχικός στόχος της εγχειρήσεως θα πρέπει να είναι η επίτευξη επαρκούς αιμόστασης.

 

 

Κυριότερες ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση είναι:

 

  • η αποτυχία των λιγότερο επεμβατικών μεθόδων αιμόστασης και
  • η υποτροπή της αιμορραγίας. 

 

 

 

 

Πρόγνωση

 

Οι Προγνωστικοί Παράγοντες της Έκβασης μιας Αιμορραγίας Ανωτέρου Πεπτικού είναι κλινικοί και ενδοσκοπικοί.

 

Στον Πίνακα 2 αναφέρονται οι κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με τον κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας και τη νοσηρότητα. Τα συνυπάρχοντα νοσήματα αποτελούν τη σοβαρότερη απειλή για τη ζωή των ηλικιωμένων ασθενών που εμφανίζουν αιμορραγία από το ΑΠΣ και η θνητότητα αυξάνεται ανάλογα με τη σοβαρότητα και τον αριθμό των συνυπαρχόντων νοσημάτων

 

Πίνακας 2. Κλινικοί προγνωστικοί δείκτες υποτροπής της αιμορραγίας και νοσηρότητας στην αιμορραγία του ΑΠΣ

 

 

Αιμοδυναμική αστάθεια

Αιματέμεση ή αιματοχεσία

Συνεχιζόμενη έξοδος αιματηρού υγρού από το ρινογαστρικό σωλήνα

Ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών

Σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα

Διαταραχές πήξης του αίματος

Νοσηρότητα (συνοδά νοσήματα)

Παρατεταμένη νοσηλεία

 

Στους ενδοσκοπικούς παράγοντες περιλαμβάνονται τα χαμηλού κινδύνου ενδοσκοπικά ευρήματα, και τα υψηλού κινδύνου ενδοσκοπικά ευρήματα. Οι παράγοντες αυτοί χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της πιθανότητας υποτροπής της αιμορραγίας αλλά και της θνητότητας.

 

 

 

 

 

 

 

« επιστροφή