Ιατρικές Πληροφορίες
  

Αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό σύστημα

 

Ορισμός

 

Ως αιμορραγία πεπτικού ορίζεται η ταχεία απώλεια αίματος από τον πεπτικό σωλήνα. Οι αιμορραγίες του κατωτέρου πεπτικού αφορούν το 10% του συνόλου των αιμορραγιών του γαστρεντερικού σωλήνα, παρ’ ότι ανατομικώς το λεπτό μαζί με το παχύ έντερο αποτελούν το 90% του μήκους του γαστρεντερικού  σωλήνα. Από τις αιμορραγίες αυτές, το 90% προέρχεται από το παχύ έντερο και μόνο το 10% από το λεπτό έντερο.

 

Ένα άτομο αιμορραγεί από το κατώτερο πεπτικό σύστημα όταν η εστία της αιμορραγίας εντοπίζεται στο λεπτό έντερο, στο παχύ έντερο ή στον πρωκτό. Η αιμορραγία αυτή εκδηλώνεται με αποβολή ερυθρού αίματος (αιματοχεσία) ή μέλαινα κένωση και συνήθως δεν συνοδεύεται από εκδηλώσεις περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας.

 

Η αιμορραγία πεπτικού αποτελεί μία από τις συνηθέστερες επείγουσες καταστάσεις προσέλευσης στο νοσοκομείο και μία από τις σημαντικότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας. Η ετήσια επίπτωσή της ποικίλλει μεταξύ 50-150 περιπτώσεων ανά 100.000 κατοίκους και τείνει να παραμείνει σταθερή τις τελευταίες δεκαετίες ενώ είναι υψηλότερη στις ασθενέστερες οικονομικά ομάδες του πληθυσμού. Η αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και είναι πολύ σπανιότερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε σχέση με την αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Είναι συχνότερη στους άνδρες και η επίπτωσή της αυξάνει προϊούσης της ηλικίας. Η θνητότητα κυμαίνεται από 2-4%, σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιδημιολογικά δεδομένα.

 

Κάθε απώλεια αίματος από το κατώτερο πεπτικό σύστημα χρειάζεται διερεύνηση.

 

 

 

Αίτια

 

Τα αίτιά της είναι πολλά και η πρόγνωσή της ποικίλλει.

 

 

Όσο αφορά το παχύ έντερο αίτια μαζικής αιμορραγίας είναι:

 

  • 45%  Εκκολπωματική  νόσος
  • 20%  Αγγειοδυσπλασίες
  • 10%  Νεοπλάσματα

 

 

Όσον αφορά το λεπτό έντερο τα συχνότερα αίτια αιμορραγίας είναι: 

 

  • τα νεοπλάσματα
  • οι αγγειακές ανωμαλίες
  • η Μεκκέλειος απόφυση
  • η νόσος του Crohn
  • σπανιότερα το αόρτο-εντερικό συρίγγιο.

 

 

Άλλα αίτια αποτελούν:

 

  • οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες,
  • οι κολίτιδες λοιμώδους, ισχαιμικής ή μετακτινικής αιτιολογίας,
  • οι πολύποδες,
  • ο καρκίνος του παχέος εντέρου
  • οι αιμορροΐδες,
  • η ραγάδα και το μονήρες έλκος.

 

 

 

Πώς εκδηλώνεται η αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό

 

Όταν η εστία της εντοπίζεται στον πρωκτό, εκδηλώνεται με απώλεια μικρής ποσότητας ζωηρού ερυθρού αίματος, συνήθως κατά τις κενώσεις, που επαλείφει τα κόπρανα. Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν μόνο μερικές σταγόνες φρέσκου αίματος που μετατρέπει το νερό της τουαλέτας σε ρόδινο ή αναφέρουν παρουσία ερυθρών κηλίδων στο χαρτί της τουαλέτας.

 

Όταν η εστία της αιμορραγίας είναι στο παχύ έντερο, και ειδικότερα στο αριστερό κόλον, εκδηλώνεται συνήθως με κένωση ερυθρού χρώματος (νωπό αίμα) ενώ η αιμορραγία από το δεξιό κόλον ή το λεπτό έντερο μπορεί να εμφανισθεί ως βυσσινόχρωμη κένωση.

 

Στο 80% των περιπτώσεων οι ασθενείς με αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό δεν παρουσιάζουν αιμοδυναμικές διαταραχές. Όταν όμως η αιμορραγία είναι μεγάλη μπορεί να συνυπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις, όπως ταχυσφυγμία, ορθοστατική υπόταση, λιποθυμικό επεισόδιο ή και εικόνα shock.

 

Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου είναι συχνή νόσος και η επίπτωσή της αυξάνει σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών (30-50%). Τα αίτια δημιουργίας εκκολπωμάτων δεν είναι απολύτως γνωστά (διατροφικοί λόγοι). Υπολογίζεται ότι το 3% των ανθρώπων με εκκολπώματα θα αιμορραγήσουν στη διάρκεια της ζωής τους. Η αιμορραγία από εκκολπώματα είναι οξεία, ανώδυνη, μετρίου ή σοβαρού βαθμού και συνήθως αυτοπεριορισμένη (75-80%). Παρά ταύτα, αναφέρεται ότι το 25% των ασθενών αυτών θα υποτροπιάσουν μέσα στην επόμενη τετραετία. Αν και τα εκκολπώματα είναι συχνότερα στο αριστερό κόλον, στο 60% των περιπτώσεων η αιμορραγία οφείλεται σε εκκολπώματα του δεξιού κόλου.

 

Οι αγγειοδυσπλασίες αποτελούν ανώμαλες συλλογές διευρυμένων αιμοφόρων αγγείων και συναντώνται κυρίως στο τυφλό και το ανιόν κόλον. Η αιτιολογία τους παραμένει άγνωστη, ενώ η συχνότητά τους αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας. Είναι στρογγυλές, αστεροειδείς ή δίκην πτερού. Αφορούν το 1-2% του γενικού πληθυσμού και ανευρίσκονται στο 3-6% των κολονοσκοπήσεων. Συνήθως είναι περισσότερες από μια και μπορεί να συνυπάρχουν με αγγειοδυσπλασίες του λεπτού εντέρου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Η αιμορραγία είναι ανώδυνη, σπάνια σοβαρή αλλά μπορεί να υποτροπιάζει.

 

Τα νεοπλάσματα και οι πολύποδες του παχέος εντέρου συνήθως προκαλούν ήπια και διαλείπουσα απώλεια αίματος από το ορθό, με προεξάρχοντα συμπτώματα την επιδεινούμενη δυσκοιλιότητα, τη σιδηροπενική αναιμία και την απώλεια βάρους. Η αφαίρεση (εκτομή) πολυπόδων κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμορραγία είτε άμεσα είτε εντός 2-3 εβδομάδων από την εκτομή τους (σπάνια).

 

Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ελκώδης κολίτις, νόσος Crohn) εκδηλώνονται συχνά με αιμορραγία από το ορθό, η οποία όμως σπάνια είναι σοβαρή. Παρά ταύτα, το 6-10% των επειγουσών κολεκτομών σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα αφορούν ασθενείς με βαριά αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Διάφοροι λοιμώδεις παράγοντες που προσβάλλουν το βλεννογόνο του εντέρου μπορούν να προκαλέσουν απώλεια αίματος από το ορθό. Επίσης, ασθενείς μέσης ή μεγάλης ηλικίας με ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας, περιφερική αγγειοπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη ή χειρουργηθέν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μπορούν να εμφανίσουν ισχαιμία του εντέρου η οποία εκδηλώνεται με αιμορραγία, συνήθως ήπια που συνοδεύεται χαρακτηριστικά από κωλικοειδές κοιλιακό άλγος. Ασθενείς που έχουν ακτινοβοληθεί στην κοιλιά λόγω νεοπλασμάτων πυέλου μπορεί να αναπτύξουν μετακτινική κολίτιδα που εκδηλώνεται ενίοτε με αιματηρές διάρροιες. Οι βλάβες συνήθως εντοπίζονται στο ορθό και το σιγμοειδές με παρουσία ισχαιμικών ελκών ή διάχυτη αιμορραγία του βλεννογόνου.

 

Η πρωκτική αιμορραγία μπορεί να οφείλεται σε ποικίλες αιτίες, με συχνότερες τις ραγάδες και τις αιμορροΐδες. Οι ραγάδες αποτελούν περιοχές τραυματισμού του πρωκτικού δακτυλίου με λύση της συνέχειας αυτού. Οι αιτίες της πρόκλησης των ραγάδων είναι η δυσκοιλιότητα και οι ογκώδεις κενώσεις. Η παρουσία αιμορροΐδων (διευρυμένο φλεβικό δίκτυο του πρωκτικού σωλήνα) προκαλεί συνήθως ήπια αιμορραγία χωρίς πτώση του αιματοκρίτη ή σημεία υποογκαιμίας.

 

 

 

Διάγνωση

 

Η απώλεια αίματος με τις κενώσεις ανησυχεί σοβαρά τον ασθενή και συνήθως τον οδηγεί στο νοσοκομείο. Πριν ο γιατρός προχωρήσει σε διαγνωστικούς χειρισμούς οφείλει να εκτιμήσει τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

 

Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού έχει μεγάλη σημασία.                                   

 

 

Έτσι διευκρινίζεται αν:

 

  • πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή,
  • ο ασθενής έχει καταναλώσει τροφές που χρωματίζουν κόκκινα τα κόπρανα (π.χ. παντζάρια)
  • έχει λάβει φάρμακα που προδιαθέτουν σε αιμορραγία (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ασπιρίνη, αντιπηκτικά).

 

 

Επίσης, πρέπει να διερευνηθεί αν υπάρχει:

 

  • ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας,
  • αρρυθμιών,
  • χειρουργηθέντος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής,
  • ακτινοβοληθέντος νεοπλάσματος πυέλου ή κίρρωσης ήπατος.

 

 

Η εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής μπορεί να αναδείξει:

 

  • αιμορροϊδοπάθεια,
  • ραγάδα δακτυλίου ή παρουσία περιπρωκτικών συριγγίων. 

 

Η δακτυλική εξέταση αποτελεί επίσης απαραίτητη εξέταση για τον έλεγχο του ορθού. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 40% των νεοπλασμάτων του ορθού μπορούν να ψηλαφηθούν κατά τη δακτυλική εξέταση. Επίσης, η άμεση διενέργεια ορθοσκόπησης στο χώρο των επειγόντων μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση. Μπορεί να βρεθούν εσωτερικές αιμορροΐδες, πολύποδες, όγκοι ή εικόνα φλεγμονής του βλεννογόνου.

 

 

 

Ποιες εξετάσεις χρησιμοποιούμε για τη διάγνωση;

 

Η κολονοσκόπηση αποτελεί σήμερα τη σημαντικότερη εξέταση για τη διάγνωση της νόσου που είναι υπεύθυνη για την αιμορραγία.

 

Το σπινθηρογράφημα  (σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας)  με ενδοφλέβια έγχυση κολλοειδούς τεχνητίου (99mΤc)

 

Η αγγειογραφία παρέχει διαγνωστικά ευρήματα αναδεικνύοντας δυσπλαστικά αγγεία ή εξαγγείωση αίματος προς τον εντερικό αυλό.

 

Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η ενδοσκόπηση με βιντεοκάψουλα η οποία καταπίνεται από τον ασθενή και προωθείται στο λεπτό έντερο με τις περισταλτικές κινήσεις. Η κάψουλα εκπέμπει ηλεκτρονικές εικόνες που μεταβιβάζονται σε δέκτη και αναλύονται από ηλεκτρονικό υπολογιστή. Μελέτες έδειξαν ότι η κάψουλα μπορεί να θέσει τη διάγνωση στο 90% των περιπτώσεων ενεργού αιμορραγίας από το λεπτό έντερο και πλεονεκτεί όλων των άλλων μεθόδων.

 

 

 

Θεραπεία

 

Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία αιμορραγία του κατωτέρου πεπτικού, και ακόμη και εκείνοι με παρατεταμένη πηκτικότητα, δεν θα απαιτήσουν χειρουργική επέμβαση.

 

Οι περισσότεροι έχουν διαλείπουσα αιμορραγία ή μπορούν να ελεγχθούν με μη-χειρουργική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των ενδοσκοπικών,  αγγειογραφικών,  ή (για την αιμορροιδική αιμορραγία) πρωκτοσκοπικών τεχνικών. Η χειρουργική επέμβαση απαιτείται όταν εμμένει η αιμοδυναμική αστάθεια.

 

Χειρουργική επέμβαση για αιμορραγία του κατωτέρου πεπτικού είναι απαραίτητη  σε 18-25%  των ασθενών που απαιτούν μετάγγιση αίματος

 

 

Οι ενδείξεις επείγουσας χειρουργικής επέμβασης σε αιμορραγία του κατωτέρου πεπτικού είναι:

 

  • Πτώση της αρτηριακής πίεσης και κατέρριψη παρά την προσπάθεια ανάνηψης
  • Συνεχής αιμορραγία (>6 U μονάδων αίματος) και έλλειψη διάγνωσης (αιτία αιμορραγίας) παρά την επείγουσα κολονοσκόπηση,  εντεροσκόπηση,  απεικόνιση με σπινθηρογράφημα με  σεσημασμένα ερυθροκύτταρα technetium (Tc)-99m,  και αγγειογραφία
  • Ενεργός αιμορραγία από μια τμηματική γαστρεντερική βλάβη δυνητικά υποκείμενη σε θεραπεία ή μόνιμη αιμόσταση με χειρουργική επέμβαση
  • Ο ασθενής χρήζει επείγουσας χειρουργικής επέμβασης χωρίς να παρουσιάζει παράγοντες συνοδού νοσηρότητας και να έχει μια λογική αναμενόμενη επιβίωση

 

 

 

Πρόγνωση

 

Το Ποσοστό θνητότητας της αιμορραγίας του κατωτέρου πεπτικού είναι λιγότερο από 5% 

« επιστροφή