Ιατρικές Πληροφορίες
  

Ιστορικό Ασθενούς

Ημερομηνία :
ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
Ηλικία: Βάρος: Ύψος:
Φύλο: Άνδρας Γυναίκα
Επάγγελμα:     
ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Έχεις νοσήσει από τις παρακάτω ασθένειες; Επέλεξε βάζοντας Χ στο κουτάκι.
Ιλαρά: Παρωτίτιδα (μαγουλάδες):
Φυματίωση: Ερυθρά:
Ανεμοβλογιά: Ηπατίτιδα:    Tύπος (Α, Β, C): 
Πάσχεις από τις παρακάτω ασθένειες; Επέλεξε βαζοντας Χ στο κουτάκι
Αλλεργία:    Γράψε σε τι έχεις αλλεργία:
Αναιμία: Διαβήτης (Σάκχαρο): Προβλήματα στο θυρεοειδή:
Αρθρίτιδα: Επιληψία: Ρευματοειδής αρθρίτιδα:
Άσθμα: Οστεοπόρωση: Υψηλή αρτηριακή πίεση:
Γλαύκωμα (πίεση στα μάτια): Προβλήματα ακοής: Υψηλή χοληστερίνη:
Έχεις χειρουργηθεί ποτέ;   NAI OXI
Εάν ναι, συμπλήρωσε τί εγχείρηση έκανες και πότε:
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Ζει ο πατέρας σου; NAI OXI Ζει η μητέρα σου; NAI OXI
Στην οικογένεια σου (πατέρας , μητέρα, αδέρφια) υπάρχουν οι παρακάτω ασθένειες;
Σκολίωση: Ερυθηματώδης λύκος:
Διαβήτης (Σάκχαρο): Οστεοπόρωση:
Επιληψία: Ρευματοειδής αρθρίτιδα:
Σύνδρομα γενετικά (π.χ. σύνδρομο Down):    
ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ
Καπνίζεις; NAI OXI
Παίρνεις απαγορευμένες ουσίες (ναρκωτικά); NAI OXI
Πίνεις οινοπνευματώδη ποτά; NAI OXI
Γυμνάζεσαι; NAI OXI
Συμπτώματα που έχεις: (σημείωσε έως 10 συμπτώματα)
Μέρος του σώματος που έχεις πρόβλημα:
Παίρνεις φάρμακα; NAI OXI
Γράψε περιγραφή:
Έχεις επισκεφτεί πρόσφατα χώρες του εξωτερικού;    NAI OXI
Γράψε ποια/ποιες:
Έχεις ακτινογραφίες για το πρόβλημα που έχεις  ; NAI OXI
Έχεις ιατρικές εξετάσεις για το πρόβλημα που έχεις;   NAI OXI
Έχετε κάνει κάποιο από τα παρακάτω εμβόλια; Επιλέξτε βάζοντας x στο κουτάκι.
Τέτανος φυματίωση: Ανεμοβλογιά:
Ιλαράς /ερυθράς /παρωτίτιδας: Ηπατίτιδα Α:
Ηπατίτιδα Β: HPV(καρκίνου τραχήλου της μήτρας):
Πνευμονιοκόκκου: Φυματίωση(BCG)
Άλλες πληροφορίες (γράψε οτιδήποτε άλλο έχεις να προσθέσεις:
« επιστροφή